Рентген коленного сустава: что покажет и как читать описание

Рентген коленного сустава — самое простое и доступное исследование колена. Его назначают после травмы, чтобы исключить перелом, и при хронической боли, чтобы оценить признаки артроза. Статья для тех, кому дали направление на рентген колена или кто уже получил описание снимка и хочет понять, что значат «сужение суставной щели», «остеофиты» и «стадия по Kellgren–Lawrence».

Рентген хорошо показывает кости и косвенно — состояние хряща, но не видит связки, мениски и сам хрящ. Поэтому нормальный снимок не означает, что с коленом всё в порядке, а изменения на снимке не всегда объясняют боль. Окончательные выводы делает врач, сопоставляя снимок с жалобами и осмотром.

Что видно на рентгене колена

Рентгеновские лучи задерживаются плотными тканями, поэтому на снимке хорошо видны кости: бедренная, большеберцовая, малоберцовая и надколенник. Мягкие ткани — связки, мениски, хрящ, сухожилия — почти прозрачны для лучей и на снимке не различаются.

По рентгену врач оценивает:

переломы и трещины костей, отрывы костных фрагментов в местах крепления связок;
суставную щель — промежуток между костями. Его заполняют хрящ и мениски, поэтому сужение щели косвенно говорит об их истончении;
остеофиты — костные разрастания по краям суставных поверхностей, типичный признак артроза;
субхондральный склероз и кисты — уплотнение и полости в кости под хрящом;
положение надколенника, вывихи и подвывихи;
свободные тела в суставе, если они содержат кость;
ось ноги — варусную (О-образную) или вальгусную (Х-образную) деформацию;
участки разрушения кости, опухоли, признаки рассекающего остеохондрита.

Иногда на снимке заметна и большая жидкость в суставе или отёк мягких тканей, но для их оценки лучше подходит ультразвук. Подробнее — в статье «УЗИ коленного сустава: что покажет и чего не увидит».

Когда рентген колена нужен, а когда нет

После травмы

Не каждый ушиб колена требует снимка. Чтобы не делать лишние исследования и не пропустить перелом, врачи во многих странах используют Оттавские правила для колена. Их проверили в исследовании, опубликованном в журнале JAMA в 1996 году. Рентген после острой травмы колена рекомендуют, если есть хотя бы один признак:

возраст 55 лет и старше;
болезненность при надавливании только на надколенник;
болезненность при надавливании на головку малоберцовой кости (снаружи, чуть ниже колена);
колено не сгибается до 90 градусов;
невозможно сделать четыре шага с переносом веса на ногу сразу после травмы и при осмотре врачом.

Это правило для врача, а не для самодиагностики. Если после травмы колено сильно болит и опухло, его должен посмотреть травматолог. Свежий отёк в первые часы после травмы с поворотом на опорной ноге часто связан с разрывом связок — об этом в статье «Разрыв передней крестообразной связки». Рентген такой разрыв не покажет, но нужен, чтобы исключить перелом.

При хронической боли

Клинические рекомендации «Гонартроз», одобренные Минздравом России, относят рентгенографию коленных суставов к основным методам подтверждения артроза наряду с осмотром. Снимок помогает определить стадию, оценить ось ноги и спланировать лечение, в том числе операцию.

При этом британское руководство NICE NG226 (2022) указывает, что у людей старше 45 лет с типичной картиной — боль при нагрузке и утренняя скованность не дольше 30 минут — артроз можно диагностировать клинически, без снимков. Рентген в этом случае нужен, если картина нетипична, симптомы быстро нарастают или врач подозревает другую причину боли. На практике вопрос о снимке решает врач на приёме.

Как проходит исследование и как к нему подготовиться

Специальная подготовка не нужна. Снимите украшения и одежду с металлом в области колена. Обязательно предупредите о возможной беременности.

Обычно делают два снимка в двух проекциях: прямой (спереди назад) и боковой. Для оценки артроза важно, чтобы прямой снимок делали стоя, с опорой на ногу: под весом тела видно реальное сужение суставной щели. В положении лёжа щель может выглядеть шире, чем есть на самом деле. Если направление выписано на снимок «при артрозе», уточните у врача или рентгенолога, можно ли сделать его стоя.

По показаниям добавляют:

снимок в согнутом положении — лучше показывает сужение щели в задних отделах сустава;
аксиальный снимок надколенника (тангенциальную проекцию) — при боли спереди колена и подозрении на смещение надколенника;
снимки обоих коленей — для сравнения сторон;
снимок всей ноги стоя — для измерения оси перед операцией.

Исследование занимает несколько минут. Доза облучения при рентгене колена очень мала, так как в зону снимка не попадают чувствительные к излучению органы.

Как читать описание: стадии артроза

Самая известная рентгеновская классификация артроза предложена Kellgren и Lawrence в 1957 году. Её используют в исследованиях и клинической практике по всему миру:

0 стадия — признаков артроза нет;
1 стадия — сомнительное сужение суставной щели, возможны небольшие остеофиты;
2 стадия — явные остеофиты, возможно сужение щели;
3 стадия — множественные остеофиты среднего размера, явное сужение щели, склероз кости, возможна деформация суставных концов;
4 стадия — крупные остеофиты, резкое сужение щели, выраженный склероз, деформация суставных концов костей.

Начиная со 2 стадии изменения обычно считают достоверным рентгенологическим артрозом. В российских описаниях встречается и классификация Н. С. Косинской с тремя стадиями. Цифры двух систем не совпадают, поэтому «2 стадия» в разных описаниях может значить разное. Если не понятно, по какой системе указана стадия, спросите врача.

Частые формулировки

«Суставная щель сужена в медиальном отделе» — сужение во внутренней половине сустава. Это самая частая локализация артроза колена.
«Заострение межмыщелковых бугорков», «краевые костные разрастания» — ранние остеофиты.
«Субхондральный склероз» — уплотнение кости под хрящом в местах повышенной нагрузки.
«Обызвествление менисков», «хондрокальциноз» — отложения кальция в хряще или менисках. Бывают при артрозе и при болезни отложения пирофосфата кальция, врач оценит это вместе с жалобами.
«Энтезофиты надколенника» — костные разрастания в местах крепления сухожилий, часто возрастная находка.
«Остеопороз», «остеопения» на снимке колена — описательный признак разрежения кости. Диагноз остеопороза по такому снимку не ставят: для этого нужна денситометрия.

Почему снимок и ощущения могут не совпадать

Связь между рентгеном и болью нестрогая. В обзоре, опубликованном в журнале BMC Musculoskeletal Disorders в 2008 году, авторы показали: у многих людей с рентгеновскими признаками артроза колено не болит, а у многих людей с болью в колене снимок почти нормальный. Боль зависит не только от состояния хряща, но и от силы мышц, массы тела, воспаления в суставе, сна, настроения и уровня активности.

Поэтому лечение подбирают по симптомам и функции, а не по стадии на снимке. Клинические рекомендации «Гонартроз» на любой стадии ставят на первое место лечебную физкультуру для укрепления мышц бедра и голени, разумную нагрузку и снижение веса при его избытке. Препараты, инъекции и операцию врач обсуждает с учётом жалоб, возраста и сопутствующих болезней. Повторять рентген каждый год без изменения симптомов обычно не нужно.

Когда рентгена мало

Если снимок нормальный, а жалобы остаются, врач может назначить другие исследования:

МРТ — при подозрении на разрыв мениска или связок, повреждение хряща, ушиб кости, когда колено заклинивает или подкашивается. Подробнее — в статье «МРТ колена: что покажет и как читать заключение»;
УЗИ — при отёке, подозрении на жидкость в суставе, кисту под коленом, повреждение сухожилий;
КТ — при сложных переломах и для планирования операций;
анализы крови и пункция сустава — при подозрении на воспалительный артрит, подагру или инфекцию.

Когда срочно к врачу

Не ждите планового снимка и обратитесь в травмпункт или приёмное отделение в тот же день, если:

после травмы невозможно наступить на ногу или видна деформация колена;
колено резко опухло в первые часы после травмы;
колено заблокировано и не разгибается — подробнее в статье «Колено заклинивает и не разгибается»;
сустав стал горячим и красным, поднялась температура;
отекла и болит голень, кожа покраснела или посинела — нужно исключить тромбоз;
на фоне отёка ноги появились одышка или боль в груди — вызывайте скорую (103 или 112).

Частые вопросы

Что лучше для колена: рентген или МРТ?

Это разные исследования с разными задачами. Рентген показывает кости, перелом и признаки артроза. МРТ показывает связки, мениски, хрящ и отёк кости. При артрозе обычно достаточно рентгена, при травме с подозрением на повреждение связок или мениска — нужна МРТ.

Можно ли по рентгену увидеть разрыв мениска?

Нет. Мениск не задерживает рентгеновские лучи и на снимке не виден. Сужение суставной щели может косвенно говорить о его повреждении, но разрыв подтверждают с помощью МРТ.

Если на снимке 1–2 стадия артроза, а колено почти не болит, нужно лечиться?

Лечат не снимок, а симптомы. Полезно держать мышцы ног в тонусе, следить за весом и не бросать движение. Если колено начало болеть чаще, опухает или ограничивает ходьбу, обсудите это с врачом.

Источники

Клинические рекомендации «Гонартроз». Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России. Одобрены Минздравом России, 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494–502.
Stiell I.G., Greenberg G.H., Wells G.A. et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA. 1996;275(8):611–615.
National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022.
Bedson J., Croft P.R. The discordance between clinical and radiographic knee osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:116.

Доктор rgv