Разрыв передней крестообразной связки: симптомы, диагностика и лечение

Резкий поворот на опорной ноге, неудачное приземление после прыжка или падение на лыжах, щелчок внутри колена, и через пару часов сустав раздувается. Так часто начинается разрыв передней крестообразной связки. Статья для тех, кто получил такую травму или подозревает её: как понять, что пострадала именно эта связка, какие обследования нужны, чем отличаются лечение с операцией и без неё и чего ждать от восстановления.

Разрыв передней крестообразной связки сам по себе не угрожает жизни и не всегда требует срочной операции. Но без лечения он может приводить к повторным подворачиваниям колена, а они повреждают мениски и хрящ. Поэтому после такой травмы нужен осмотр травматолога-ортопеда, а решение о тактике лечения принимают с учётом возраста, нагрузок и того, насколько колено стабильно после реабилитации.

Что делает передняя крестообразная связка

Внутри коленного сустава между бедренной и большеберцовой костями проходят две крестообразные связки, передняя и задняя. Они перекрещиваются, отсюда название. Передняя связка не даёт голени смещаться вперёд относительно бедра и ограничивает её вращение внутрь.

Когда связка разорвана, при ходьбе по прямой колено может вести себя почти нормально. Проблемы возникают при поворотах корпуса на опорной ноге, резких остановках, смене направления: голень на мгновение «уезжает», и колено подворачивается.

Как происходит травма

Чаще всего связка рвётся без прямого удара по колену. Типичные ситуации:

поворот корпуса при зафиксированной стопе, например в футболе, баскетболе, гандболе;
приземление после прыжка на почти прямую ногу с заваливанием колена внутрь;
резкое торможение на бегу;
падение на горных лыжах, когда лыжа разворачивает голень.

Реже связка рвётся от удара по колену сбоку, обычно вместе с внутренней боковой связкой и мениском. Такие сочетанные травмы тяжелее и требуют более внимательного обследования.

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Признаки острой травмы:

щелчок или хруст внутри колена в момент травмы, иногда его слышат окружающие;
резкая боль, из-за которой человек прекращает игру или тренировку;
быстрый отёк в течение нескольких часов. Сустав заполняется кровью, это называется гемартроз;
трудно полностью разогнуть и согнуть ногу;
ощущение неустойчивости, «разболтанности» в колене.

Через несколько недель боль и отёк обычно уменьшаются, и многим кажется, что всё прошло. Но при попытке вернуться к спорту колено начинает подкашиваться. Подробно о том, почему это происходит и чем ещё может быть вызвано, мы писали в статье «Колено подкашивается: причины нестабильности и что делать».

Похожие симптомы бывают при вывихе надколенника, разрыве мениска, внутрисуставном переломе. Отличить их без осмотра и снимков нельзя.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь в травмпункт или приёмное отделение в тот же день, если после травмы колена:

невозможно опереться на ногу и сделать несколько шагов;
колено сильно опухло в течение первых часов;
видна деформация, надколенник сместился;
колено заблокировано и не разгибается до конца;
стопа онемела, стала холодной или бледной, голень резко болит и напряжена;
колено горячее и красное, поднялась температура.

Если острая травма была давно, а теперь колено периодически подворачивается, нужна плановая консультация травматолога-ортопеда. Откладывать её на годы не стоит: каждый эпизод нестабильности может повредить мениск.

Что делать в первые дни

Клинические рекомендации по закрытым повреждениям мягких тканей советуют в первые дни после травмы защищать повреждённую область, прикладывать холод, использовать эластичную компрессию и держать конечность приподнятой. Полный покой не нужен.

Если опираться больно, пользуйтесь костылями до осмотра врача.
Прикладывайте холод через ткань на 15–20 минут несколько раз в день.
Держите ногу приподнятой, когда сидите или лежите.
Не пытайтесь «расходить» колено бегом, прыжками или игрой.
Мягко сгибайте и разгибайте ногу в пределах, где нет сильной боли: это помогает сохранить движение в суставе.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты подбирает врач с учётом болезней желудка, почек и сердца.

Как ставят диагноз

Врач расспросит о механизме травмы и осмотрит колено, сравнив его со здоровым. Главные клинические тесты — тест Лахмана, симптом переднего выдвижного ящика и pivot-shift тест. По данным метаанализа, опубликованного в Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy в 2006 году, тест Лахмана хорошо выявляет разрыв, а положительный pivot-shift тест с высокой вероятностью его подтверждает. В первые дни из-за боли и отёка тесты выполнить сложно, поэтому осмотр иногда повторяют через 1–2 недели.

Рентгенография нужна, чтобы исключить перелом и отрыв костного фрагмента в месте крепления связки.
МРТ — основной метод визуализации. Она показывает саму связку, мениски, хрящ, боковые связки и ушиб костей. Как понимать её заключение — в статье «МРТ колена: что покажет и как читать заключение».
УЗИ полезно для оценки выпота и боковых связок, но крестообразную связку видит плохо. Подробнее — в статье «УЗИ коленного сустава: что покажет и чего не увидит».

Важно понимать, что заключение МРТ не равно диагнозу. Врач сопоставляет снимки с осмотром: частичный разрыв на МРТ при стабильном колене и полный разрыв с выраженной нестабильностью ведут по-разному.

Лечение: реабилитация или операция

Порвавшаяся передняя крестообразная связка самостоятельно не срастается так, чтобы восстановить прежнюю прочность. Но это не значит, что операция нужна всем. Есть два пути.

Реабилитация без операции

Основа — постепенная программа упражнений под контролем врача ЛФК или реабилитолога: восстановление полного разгибания, укрепление мышц бедра и голени, тренировка равновесия и контроля движений, затем бег и специальные упражнения. Цель — чтобы мышцы взяли на себя часть работы связки. Этапы такой программы подробно описаны в статье «Реабилитация после разрыва ПКС без операции».

В рандомизированном исследовании KANON, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2010 году, молодых активных взрослых с острым разрывом лечили двумя способами: ранняя реконструкция связки с реабилитацией или структурированная реабилитация с операцией позже только при сохраняющейся нестабильности. Через два года результаты по оценке самих пациентов не различались. При наблюдении в течение пяти лет, опубликованном в BMJ в 2013 году, разница по-прежнему не появилась, и примерно половине пациентов из группы реабилитации операция так и не понадобилась.

Реконструкция связки

Сшить порванную связку обычно не удаётся, поэтому её заменяют трансплантатом, чаще из собственных сухожилий пациента. Операцию выполняют артроскопически, через небольшие проколы. Реконструкцию чаще обсуждают, если:

колено продолжает подворачиваться, несмотря на добросовестную реабилитацию;
есть разрыв мениска, который можно сшить, или другие повреждения, требующие операции;
человек хочет вернуться в спорт с поворотами, прыжками и контактом;
работа связана с нагрузками, при которых нестабильность опасна.

После операции реабилитация не менее важна, чем при консервативном лечении. Возвращение к спорту с поворотами и прыжками обычно занимает многие месяцы, а сроки определяет врач по результатам функциональных тестов, а не по календарю. Как обычно идёт восстановление, — в статье «Пластика ПКС: восстановление после операции по неделям».

Систематический обзор Cochrane 2016 года, сравнивший хирургическое и консервативное лечение, не нашёл убедительных доказательств преимущества одного подхода над другим для всех пациентов. Поэтому выбор индивидуален и делается вместе с травматологом-ортопедом.

Чем опасен разрыв без лечения

Опасен не сам разрыв, а повторяющаяся нестабильность. Каждый раз, когда колено подворачивается, кости смещаются и могут защемить мениск или повредить хрящ. Человек может отметить, что после очередного эпизода колено стало заклинивать, — так нередко проявляется разрыв мениска. Об этом — в статье «Колено заклинивает и не разгибается: что такое блокада сустава».

Травма передней крестообразной связки повышает риск развития артроза колена в будущем. Он есть и у тех, кто перенёс операцию, поэтому реконструкцию не стоит воспринимать как гарантию «здорового колена». Снизить нагрузку на сустав помогают тренированные мышцы, нормальный вес и отказ от нагрузок, при которых колено подворачивается.

Частые вопросы

Можно ли ходить с разорванной крестообразной связкой?

Да, после стихания острой боли большинство людей ходят без костылей. Ходьба по прямой мало нагружает эту связку. Сложности появляются при поворотах, беге и прыжках. Но то, что ходить можно, не отменяет осмотра врача и реабилитации.

Срастётся ли связка сама?

Полный разрыв передней крестообразной связки, как правило, не срастается с восстановлением прежней функции. При частичных разрывах и хорошей реабилитации колено может оставаться стабильным. Оценивает это врач по осмотру и МРТ.

Нужна ли операция, если я не занимаюсь спортом?

Не обязательно. Многие люди с умеренной активностью хорошо живут после реабилитации без реконструкции, если колено не подворачивается. Если нестабильность сохраняется в обычной жизни, операцию обсуждают независимо от спорта.

Источники

Клинические рекомендации «Закрытые повреждения мягких тканей конечностей» (КР832). Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/832_2
Frobell R.B., Roos E.M., Roos H.P. et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010;363(4):331–342.
Frobell R.B., Roos H.P., Roos E.M. et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013;346:f232.
Benjaminse A., Gokeler A., van der Schans C.P. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(5):267–288.
Monk A.P., Davies L.J., Hopewell S. et al. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011166.

Доктор rgv