Возврат в спорт после травмы ПКС: критерии готовности

После разрыва передней крестообразной связки (ПКС) многие спрашивают одно и то же: когда можно снова играть в футбол, кататься на горных лыжах или выходить на ковёр. Ответ не сводится к дате в календаре. Возврат в спорт — это решение, которое принимают по набору проверок: силы ноги, прыжков, отсутствия отёка и нестабильности, уверенности в колене. Статья для тех, кто восстанавливается после пластики ПКС или лечит травму без операции и хочет понимать, по каким критериям врач и реабилитолог оценивают готовность.

Готовность к спорту после травмы ПКС определяют не по самочувствию и не по прошедшим неделям, а по результатам тестов. К видам спорта с поворотами, прыжками и контактом после операции чаще всего возвращаются не раньше девяти месяцев, и только если сила и функция оперированной ноги близки к здоровой.

Почему «колено не болит» — ещё не сигнал к спорту

Через несколько месяцев после травмы или операции колено обычно уже не болит при ходьбе, не опухает, и человеку кажется, что он здоров. Но у этого ощущения есть ловушки:

Трансплантат после пластики перестраивается долго. Он вживается в костные каналы и становится прочнее в течение многих месяцев, хотя снаружи колено выглядит восстановленным.
Сила мышц отстаёт дольше, чем кажется. Четырёхглавая мышца бедра после травмы и операции слабеет и восстанавливается медленно. В быту разница незаметна, а при прыжке и резкой остановке она решает многое.
Движения меняются незаметно. Человек бессознательно бережёт ногу: приземляется на здоровую, хуже контролирует колено при повороте. Именно в таких движениях связка рвётся повторно.

Поэтому в консенсусе по возврату в спорт, принятом на Первом всемирном конгрессе по спортивной физиотерапии в Берне (British Journal of Sports Medicine, 2016), возврат описан как постепенный процесс с несколькими ступенями, а не как одномоментное «разрешение».

Три ступени: участие, возврат, прежний уровень

Бернский консенсус предлагает различать три ступени:

Возврат к участию. Человек тренируется, но не в полном объёме: отдельные упражнения своего вида спорта, тренировки без контакта или на более низком уровне.
Возврат в спорт. Он снова занимается своим видом спорта, но ещё не показывает прежних результатов.
Возврат к прежнему уровню. Результаты такие же, как до травмы, или лучше.

Такое деление помогает не перепрыгивать через ступени. Сначала — беговые и прыжковые упражнения на тренировке, затем тренировка с командой без контакта, затем полноценные игры. На каждом шаге смотрят, как колено отвечает на нагрузку.

Критерии готовности: что проверяют

Единого обязательного набора тестов нет, но в исследованиях и клинических руководствах повторяются одни и те же группы проверок.

Состояние сустава

колено полностью разгибается и сгибается почти как здоровое;
после тренировок нет отёка и выпота в суставе;
нет эпизодов подкашивания и ощущения, что колено «уходит».

Сила мышц

Силу четырёхглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра сравнивают со здоровой ногой. Результат выражают в процентах: индекс симметрии. Чаще всего ориентиром считают не менее 90% от здоровой стороны. Точнее всего силу измеряют на изокинетическом тренажёре, но используют и ручные динамометры.

Прыжковые тесты

Классический набор — прыжки на одной ноге: на дальность, тройной прыжок, прыжки «зигзагом» и прыжки на время на определённое расстояние. Результат оперированной ноги тоже сравнивают со здоровой. Специалист смотрит не только на цифры, но и на качество: заваливается ли колено внутрь при приземлении, удерживается ли равновесие.

Движения, похожие на спорт

Бег с ускорением и торможением, смена направления, прыжки с поворотом, приземление после прыжка. Их часто снимают на видео и разбирают технику.

Субъективная оценка и психологическая готовность

Для этого используют опросники. Один из самых известных — шкала ACL-RSI, разработанная в Австралии специально для людей после реконструкции ПКС: она оценивает уверенность в колене, эмоции и страх повторной травмы. Низкий результат не запрещает спорт, но показывает, над чем ещё нужно работать.

Почему девять месяцев и что говорят исследования

Срок в девять месяцев появился не случайно. В норвежско-американском когортном исследовании Delaware-Oslo (British Journal of Sports Medicine, 2016) у тех, кто вернулся к спорту с поворотами и прыжками раньше девяти месяцев после пластики, повторные травмы колена случались заметно чаще. Каждый месяц отсрочки вплоть до девяти месяцев снижал частоту повторных травм примерно вдвое. Ещё одним защитным фактором оказалась симметричная сила четырёхглавой мышцы перед возвращением.

Похожий вывод сделали в исследовании на профессиональных спортсменах, опубликованном в том же журнале в 2016 году: у тех, кто вернулся в спорт, не выполнив набор клинических критериев готовности, риск разрыва трансплантата был примерно в четыре раза выше.

Девять месяцев — это минимальный ориентир, а не гарантия. Если к этому сроку тесты не пройдены, возврат откладывают. Если человек лечился без операции, ориентиры похожи: решение принимают по тем же тестам и по отсутствию эпизодов нестабильности. Об этом пути — в статье «Реабилитация после разрыва ПКС без операции: этапы и упражнения».

Чего ждать: как часто возвращаются к прежнему уровню

Ожидания стоит делать реалистичными. В систематическом обзоре и метаанализе исследований после реконструкции ПКС (British Journal of Sports Medicine, 2014) к какому-либо спорту вернулись около 81% пациентов, к прежнему уровню — около 65%, к соревновательному спорту — около 55%.

Причины, по которым люди не возвращаются, разные: страх повторной травмы, оставшаяся слабость или нестабильность, боль, изменившиеся жизненные приоритеты. Страх — одна из частых причин, и с ним можно работать: постепенное усложнение упражнений, отработка «опасных» движений под контролем, обсуждение с реабилитологом.

Отказ от спорта с прыжками и поворотами — тоже допустимое решение. Ходьба, плавание, велосипед, тренажёрный зал меньше нагружают связку, и для них полный спортивный этап реабилитации не обязателен.

Как снизить риск повторной травмы

Не сокращать финальный этап реабилитации. Тренировка прыжков, приземлений и поворотов — то, что защищает колено на поле.
Продолжать силовые упражнения после возврата. Сила, набранная за реабилитацию, без поддержки уходит.
Делать профилактическую разминку. Нейромышечные программы разминки с упражнениями на равновесие, приземление и силу используют в командных видах спорта, чтобы снизить риск травм колена.
Наращивать игровую нагрузку постепенно. Сначала часть тренировки, затем полная тренировка, затем игра неполное время.
Помнить о втором колене. После травмы ПКС риск травмы связки противоположного колена тоже повышен, поэтому упражнения нужны обеим ногам.

Тревожные признаки после возврата в спорт

Прекратите тренировки и обратитесь к травматологу-ортопеду, если:

во время игры был щелчок или хруст в колене, после чего оно быстро опухло;
колено подвернулось или появилось ощущение, что оно «уходит» в сторону;
колено заблокировалось и не разгибается до конца;
после нагрузок каждый раз появляется отёк, который не проходит до следующего дня;
боль усиливается от тренировки к тренировке.

Если колено стало горячим и красным, поднялась температура, или резко опухла и болит голень, нужна срочная помощь. Подробнее о нестабильности — в статье «Колено подкашивается: причины нестабильности и что делать», о блокаде сустава — в статье «Колено заклинивает и не разгибается: что такое блокада сустава».

Частые вопросы

Можно ли вернуться в спорт раньше, если я прошёл все тесты?

Прохождение тестов важно, но после пластики ПКС для спорта с поворотами и прыжками его обычно сочетают со сроком не меньше девяти месяцев: трансплантату нужно время, чтобы перестроиться. Решение принимает лечащий врач вместе с реабилитологом.

Нужен ли спортивный ортез при возврате в спорт?

Ортез может добавить ощущение уверенности, но не заменяет силу мышц и контроль движения. Носить ли его, решают индивидуально с врачом.

Где пройти тестирование готовности?

Тесты проводят врачи спортивной медицины, травматологи-ортопеды и специалисты по медицинской реабилитации. Часть проверок, например прыжки на одной ноге, не требует сложного оборудования, но оценивать их лучше со специалистом, который видит технику.

Если я вернулся в спорт, реабилитация закончена?

Нет. Силовые и нейромышечные упражнения стоит продолжать как часть обычных тренировок. Это снижает риск повторной травмы обоих коленей.

Источники

Ardern C.L., Glasgow P., Schneiders A. et al. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med. 2016;50(14):853–864.
Grindem H., Snyder-Mackler L., Moksnes H. et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804–808.
Kyritsis P., Bahr R., Landreau P. et al. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport is associated with a four times greater risk of rupture. Br J Sports Med. 2016;50(15):946–951.
Ardern C.L., Taylor N.F., Feller J.A., Webster K.E. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014;48(21):1543–1552.
Webster K.E., Feller J.A., Lambros C. Development and preliminary validation of a scale to measure the psychological impact of returning to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Phys Ther Sport. 2008;9(1):9–15.
van Melick N., van Cingel R.E.H., Brooijmans F. et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med. 2016;50(24):1506–1515.

Доктор rgv