Реабилитация после разрыва ПКС без операции: этапы и упражнения

После разрыва передней крестообразной связки (ПКС) многим сразу предлагают операцию, но для части людей первым и иногда единственным шагом становится реабилитация. Эта статья для тех, кто вместе с врачом выбрал лечение без операции или пока не решил, нужна ли она: из каких этапов состоит восстановление, какие упражнения обычно входят в программу, как понять, что всё идёт по плану, и когда пора снова обсудить операцию.

Консервативное лечение разрыва ПКС — это не «подождать, пока заживёт», а активная программа упражнений на несколько месяцев. Связка при этом не срастается заново: цель в том, чтобы мышцы и нервно-мышечный контроль стабилизировали колено. Если колено и после добросовестной реабилитации продолжает подворачиваться, это повод вернуться к разговору об операции.

Кому подходит реабилитация без операции

Решение о тактике принимает травматолог-ортопед после осмотра и МРТ. Подробно о самой травме, диагностике и выборе между операцией и реабилитацией мы писали в статье «Разрыв передней крестообразной связки: симптомы, диагностика и лечение».

Начать с реабилитации обычно обсуждают, если:

нет повреждений, которые требуют операции сами по себе, например разрыва мениска, при котором колено блокируется;
человек не планирует возвращаться к спорту с резкими поворотами, прыжками и контактом или готов отказаться от него на время;
колено в быту остаётся достаточно стабильным;
человек готов регулярно заниматься несколько месяцев.

В рандомизированном исследовании KANON (New England Journal of Medicine, 2010) молодым активным взрослым с острым разрывом ПКС проводили либо раннюю реконструкцию связки, либо структурированную реабилитацию с операцией позже только при сохраняющейся нестабильности. Через два года и через пять лет (BMJ, 2013) результаты по оценке самих пациентов в группах не различались, а примерно половине людей из группы реабилитации операция так и не понадобилась. Это не значит, что операция не нужна никому, но показывает: начинать с упражнений — обоснованный вариант.

Этап 1. Первые недели: убрать отёк и вернуть движения

Сразу после травмы задача — успокоить сустав. Клинические рекомендации по закрытым повреждениям мягких тканей советуют в первые дни защищать повреждённую область, прикладывать холод, использовать компрессию и держать ногу приподнятой. Полный покой не нужен.

Главные цели этого этапа:

Полное разгибание. Колено, которое не разгибается до конца, меняет походку и перегружает сустав. Поэтому разгибание восстанавливают в первую очередь.
Сгибание — постепенно, в пределах, где боль умеренная.
Включение четырёхглавой мышцы бедра. После травмы колена эта мышца быстро «выключается» и слабеет. Простые упражнения на её напряжение начинают рано.
Нормальная ходьба без хромоты. Костыли используют, пока опираться больно, затем от них отказываются по согласованию с врачом.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты при необходимости подбирает врач с учётом болезней желудка, почек и сердца.

Этап 2. Сила и равновесие

Когда отёк уменьшился, движения почти полные и походка нормальная, программа становится интенсивнее. Её подбирает врач ЛФК или реабилитолог, но обычно в неё входят:

Упражнения на мышцы бедра. Четырёхглавая мышца и задняя группа мышц бедра помогают удерживать голень от смещения вперёд. Используют приседания в безопасной амплитуде, выпады, подъёмы на ступеньку, упражнения на тренажёрах.
Упражнения на ягодичные мышцы и мышцы корпуса. Они не дают колену «заваливаться» внутрь при шаге, приземлении и повороте.
Тренировка равновесия. Стойка на одной ноге, затем на неустойчивой поверхности, с закрытыми глазами, с бросками мяча.
Упражнения для икроножных мышц и голеностопа.

Нагрузку повышают постепенно. Ориентир — реакция колена: если после занятия сустав заметно опух или боль держится до следующего дня, нагрузку стоит снизить и обсудить это со специалистом.

Норвежские исследователи показали, что прогрессивная пятинедельная программа упражнений, начатая вскоре после травмы ПКС, заметно улучшает функцию колена (Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2010). На этом подходе построены многие современные программы.

Этап 3. Контроль движений и возврат к активности

Когда сила травмированной ноги приближается к силе здоровой, переходят к более сложным движениям:

бег по прямой, затем со сменой темпа;
прыжки на двух ногах, затем на одной, с мягким приземлением на согнутое колено;
смена направления, боковые перемещения;
упражнения, похожие на движения в выбранном виде спорта.

На этом этапе важна техника: колено при приземлении и повороте должно смотреть вперёд, а не уходить внутрь. Специалист часто снимает упражнения на видео, чтобы показать ошибки.

Не каждому нужен этот этап целиком. Если цель — ходьба, плавание, велосипед и бытовые нагрузки, программу можно закончить раньше. Тем, кто хочет вернуться к футболу, баскетболу, горным лыжам и похожим видам спорта, нужна полная программа и решение врача.

Как понять, что реабилитация идёт успешно

Срок восстановления индивидуален. В обзоре рекомендаций по лечению разрыва ПКС (Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2019) подчёркивается, что ориентироваться нужно на функцию колена, а не на календарь. Признаки хорошего хода реабилитации:

колено полностью разгибается и почти полностью сгибается;
отёка после нагрузки нет или он быстро проходит;
сила мышц травмированной ноги близка к здоровой — это оценивают тестами;
колено не подворачивается в быту, на лестнице, при поворотах;
вы уверенно выполняете прыжки на одной ноге и смену направления, если это нужно для ваших целей.

Субъективное ощущение важно, но его недостаточно: человек может чувствовать себя готовым, когда сила ноги ещё заметно отстаёт. Поэтому перед возвращением к спорту с поворотами и прыжками нужна проверка у врача или реабилитолога.

Когда снова обсуждать операцию

Реабилитация без операции — не окончательный выбор. Реконструкцию связки обсуждают повторно, если:

колено продолжает подворачиваться, несмотря на регулярные занятия;
появились эпизоды заклинивания колена — это может говорить о повреждении мениска. Подробнее — в статье «Колено заклинивает и не разгибается: что такое блокада сустава»;
изменились планы, и вы хотите вернуться к спорту с поворотами и прыжками;
нестабильность мешает работе.

Повторяющиеся подворачивания опасны не болью, а тем, что при каждом эпизоде могут повреждаться мениски и хрящ. О причинах нестабильности колена — в статье «Колено подкашивается: причины нестабильности и что делать».

Тревожные признаки

Срочно обратитесь к травматологу или в приёмное отделение, если:

после очередного подворачивания колено снова сильно опухло;
колено заблокировалось и не разгибается;
невозможно опереться на ногу;
колено стало горячим и красным, поднялась температура;
голень резко болит, опухла, стала напряжённой, кожа изменила цвет.

Плановая консультация нужна, если за несколько недель занятий нет прогресса или боль нарастает.

Частые вопросы

Можно ли заниматься по видео из интернета без специалиста?

Общие упражнения из видео не учитывают ваши сопутствующие травмы, силу мышц и технику. Хотя бы несколько занятий со специалистом ЛФК нужны, чтобы составить программу, научиться правильной технике и понимать, когда повышать нагрузку. Дальше часть занятий можно проводить дома.

Нужен ли ортез?

Ортез иногда используют в первые дни для комфорта или при сочетанной травме боковой связки. Но он не заменяет мышцы и не восстанавливает связку. Нужен ли он вам и как долго, решает врач. Об этом подробнее — в статье «Растяжение внутренней связки колена: признаки, степени и восстановление».

Если я начну с реабилитации, не станет ли операция потом хуже?

В исследовании KANON у тех, кому операцию сделали позже из-за сохраняющейся нестабильности, результаты по оценке самих пациентов не были хуже. Важно не затягивать с решением, если колено продолжает подворачиваться: именно повторные эпизоды повреждают мениски.

Источники

Клинические рекомендации «Закрытые повреждения мягких тканей конечностей» (КР832). Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/832_2
Frobell R.B., Roos E.M., Roos H.P. et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010;363(4):331–342.
Frobell R.B., Roos H.P., Roos E.M. et al. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ. 2013;346:f232.
Eitzen I., Moksnes H., Snyder-Mackler L., Risberg M.A. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):705–721.
Filbay S.R., Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):33–47.

Доктор rgv